中国2型糖尿病（T2DM）患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低。T2DM合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。这样的患者应该如何管理？《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》提出了20条推荐意见。
推荐1：T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：
（1）空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；
（2）HDL-C水平降低；
（3）血清总胆固醇（TC）水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；
（4）富含TG脂蛋白的载脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-C III水平升高，apo-C II/apo-C III以及apo-C III/apo-E的比值升高。
推荐2：中国T2DM患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低，临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。
推荐3：在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）（推荐；E级证据）。
推荐4：对于血脂位于正常范围内的患者，如果无其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测；如果伴有多重心血管风险因素，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次。对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1～3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次血脂谱。
推荐5：T2DM患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LDL-C＜2.6 mmol/L，次要目标Non-HDL-C＜3.4 mmol/L，其他目标TG＜1.7 mmol/L。
推荐6：T2DM患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C＜1.8 mmol/L，次要目标Non-HDL-C＜2.6 mmol/L，其他目标TG＜1.7 mmol/L。
表1 T2DM患者的ASCVD风险分层及血脂管理目标
注：T2DM，2型糖尿病；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；non-HDL-C，非高密度脂蛋白胆固醇；TG，三酰甘油；a危险因素：年龄（男性≥40岁或绝经期后女性）、吸烟、高血压、慢性肾脏病（CKD）或微量白蛋白尿、HDL-C＜1.04mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史
推荐7：所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。若LDL-C未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。若他汀治疗前TG＞5.6mmol/L，服用降TG药物（如贝特类或高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险；若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。
图1 T2DM合并血脂异常患者血脂管理流程
推荐8：T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿T2DM治疗的全过程（推荐；A级证据）。
推荐9：对于绝大多数T2DM患者，中等强度他汀（可使LDL-C水平降低30%～50%）是可选的降胆固醇治疗药物（推荐；A级证据）。
表2 调脂药物对血脂谱的影响
推荐10：如果患者TG＞5.6mmol/L时，可在生活方式干预的基础上首选降TG药物治疗（如贝特类，或高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险（推荐；C级证据）。经过中等强度的他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不达标者，特别是TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物（建议；B级证据）。
推荐11：胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C不能达标时的联合用药（建议；A级证据）。
推荐12：T2DM血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗（推荐；A级证据）。
推荐13：当血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＜ 2.5×正常上限值（ULN），同时总胆红素（TBil）正常，可观察，无需调整剂量；如血清ALT或AST 2.5～3.0×ULN时，可减量；如血清ALT或AST≥ 3.0×ULN时，应停药；当ALT恢复正常时，可酌情再次加量或换药。
推荐14：当合并CKD 1～2期，他汀类药物的使用无须减量；当合并CKD 3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量；当合并CKD 4期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用；当合并CKD 5期，透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物谨慎续用；不推荐在此期起始他汀治疗。
推荐15：大多数患者对他汀类的耐受性良好。
推荐16：在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测肌酸激酶（CK），注意排除甲状腺功能低下、过度运动等导致的肌肉症状和/或肌酶升高。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。
推荐17：长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。
推荐18：Meta分析和中国多中心研究数据显示，他汀与非诺贝特联用，可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率，且耐受性良好。因此，可使用他汀与非诺贝特合用，避免与吉非贝齐合用，应用时应加强临床监测，警惕不良反应的发生。
推荐19：在临床中，T2DM患者一些常用的药物会影响患者的血脂水平，临床医师在处方药物时应该考虑到这些潜在的药物作用。
表3 T2DM患者常用药物对血脂的影响
注：TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；↑：升高具有统计学差异；↓：降低具有统计学差异；←→：无统计学差异；-：不明确；TZD：噻唑烷二酮；DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰升糖素样肽1；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素域受体拮抗剂；NSAID：非甾体类抗炎药；DMPA：醋酸甲羟孕酮
推荐20：治疗性生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础，更是预防T2DM患者血脂异常的根本手段。
来源：中华医学会内分泌学分会脂代谢学组. 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J]. 中华内分泌代谢杂志. 2017,33(11): 925-936.
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