在世界范围内，前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤第2位，癌症特异性死亡居第6位。2015中国肿瘤登记年报显示，2011年中国前列腺癌发病率居恶性肿瘤第9位，城市男性前列腺癌的发病率和死亡率在男性恶性肿瘤中分别居第6位和第9位。外科治疗是前列腺癌重要的治疗方式，包括双侧睾丸切除术、根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）和盆腔淋巴结清扫术。本文仅就根治性前列腺切除术展开。
RP需完整切除前列腺、双侧精囊，以及足够的外周组织以获得阴性切缘，目的是去除病灶同时保留尿控功能，尽可能地保留勃起功能。高龄不是RP的禁忌证，但患者预期生存时间应≥10年。随年龄的增长，尿失禁等并发症的发生风险相应增加，非前列腺癌相关的死亡也会增加。
斯堪的纳维亚前列腺癌研究4（SPCG-4）的结果显示，在局限性前列腺癌的治疗方面，与观察等待相比，RP显示出总体生存（OS）和癌症特异性生存（CSS）方面的优势，可降低随访18年时患者总体病死率和前列腺癌相关病死率，在年龄<65岁的患者中更明显。此外，RP也降低了老年患者发生转移的风险。是否采用RP应经过多学科团队讨论，并与患者充分沟通后决定。
低危前列腺癌
SPCG-4研究结果显示，虽然RP可以降低低危前列腺癌术后18年病死率和远处转移发生率，但并不降低前列腺癌特异病死率[6]。这类患者是否实施RP要综合考虑肿瘤进展的可能、合并症、年龄、获益和风险、患者意愿等。这类患者盆腔淋巴结转移风险低于5%，无需实施扩大淋巴结清扫术（eLND）。
中危前列腺癌
SPCG-4研究结果显示，RP可降低中危局限性前列腺癌术后18年病死率，是这类患者的合理选择。
高危前列腺癌
目前尚无统一的最佳治疗模式。如果肿瘤未固定于盆壁，未侵犯尿道括约肌，前列腺体积较小，RP可作为首选治疗方式，同时行eLND，淋巴结阳性率为15%～40%。
对于Gleason评分8～10分的患者，器官局限的比例为26%～31%，RP后通常预后良好；较多患者RP后Gleason评分下降，通过辅助或挽救性ADT或放疗等综合治疗，其5、10、15年CSS率分别为96%、84%～88%、66%。前列腺特异抗原（PSA）>20 μg/L的患者接受RP后，10、15年CSS率分别为90%、85%。
淋巴结转移前列腺癌
临床研究结果显示，有淋巴结转移（pN1）的前列腺癌患者RP联合早期辅助内分泌治疗10年CSS率达80%，后续对前列腺癌患者实施RP可改善CSS和OS。我们建议RP中不需行冰冻病理确定是否有淋巴结转移。
局部进展性前列腺癌
局部进展性前列腺癌外科切缘阳性、淋巴结及远处转移的风险增加，不建议进行手术治疗。然而，近年来针对手术治疗的重新评估结果显示，cT3b-4期前列腺癌手术治疗后5年和10年CSS率为88%～92%和87%～92%，OS率为73%～88%和65%～71%，超过50%的患者接受了综合治疗。
骨转移性前列腺癌
不建议进行局部治疗，建议选择系统性治疗。有学者于2012年在国际上首先提出前列腺癌减瘤的概念，发现接受减瘤性经尿道前列腺电切术的患者PSA和发生去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的风险更低，减瘤性经尿道前列腺电切术患者OS时间延长，CSS率提高。Bayne分析了美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库（SEER）中2005—2010年登记的前列腺癌骨转移患者资料，发现接受RP联合放疗和（或）化疗后5年OS率和CSS率分别为67.4%和75.8%，而单纯进行系统性治疗的患者则为22.5%和48.7%。Gratzke等分析慕尼黑癌症登记中心1998—2010年1 538例前列腺癌骨转移患者的资料，发现与非手术患者相比，接受RP的患者5年OS率分别为55%和21%。Heidenreich等的研究结果显示，与接受单纯ADT的患者相比，为激素敏感的前列腺癌骨转移患者实施减瘤性RP延长了其进展为CRPC的时间，改善了CSS率。对合并骨转移的前列腺癌患者，经过仔细选择和准备，减瘤性RP安全可行，结合持续的ADT和辅助放疗，疾病进展可以得到良好控制。
挽救性根治性前列腺切除术
放疗后挽救性RP是局部控制的最有效办法，但需兼顾纤维化和放疗后愈合延迟导致的并发症。Chade等的研究结果显示，SRP后5年和10年无生化复发生存率分别为47%～82%和28%～53%，10年CCS率和OS率分别为70%～83%和54%～89%。术前PSA和Gleason评分是肿瘤局限、进展及CSS的预后因素。病灶局限、外科切缘阴性、无精囊和（或）淋巴结受侵是有利的预后因素，无病生存率为70%～80%，而局部进展前列腺癌患者为40%～60%。与RP相比，挽救性RP后吻合口狭窄、尿潴留、尿漏、脓肿和直肠损伤的发生风险较高。随着技术和设备的改进，并发症发生率有所降低，但尿失禁的发生率为21%～90%，几乎所有患者丧失勃起功能。总体来说，基础疾病少、预期寿命>10年、术前PSA<10 μg/L、Gleason评分<7分、放疗前无淋巴结受侵、cT1-2期的患者建议行挽救性RP。
鉴于以上证据，我们就RP提出以下共识：
1．符合适应证的患者可选择其他治疗方式包括主动监测和放疗。
2．中、低危前列腺癌、预期寿命≥10年的患者可行RP。
3．术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者（T1c期、Gleason评分<7分和PSA<10 μg/L）实施保留性神经的手术。
4．中、高危前列腺癌患者采用多参数MRI决定是否保留性神经。
5．高危局限性前列腺癌和预期寿命>10年的患者可行包括综合治疗在内的RP。
6．经高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和预期寿命>10年的患者可行包括综合治疗在内的RP。
7．RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较大、手术难度较高的患者，新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积，使肿瘤降期。
8．pN0期患者无需新辅助内分泌治疗。
9．前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切缘阳性、精囊受侵、盆腔淋巴结转移（pN1期）的患者建议行辅助放疗。
来源：中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组.中国前列腺癌外科治疗专家共识[J].中华外科杂志，2017，55（10）.
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