2017 GINA：哮喘的定义、类型和诊断篇

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2017年2月，全球哮喘防治创议（GINA）发布了哮喘更新指南，本文是指南第一章关于哮喘的定义、类型和诊断篇。

哮喘是一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。

哮喘简介

哮喘是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家中占的比例从1%～18%不等。哮喘以可变的症状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时间和强度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼吸道感染所诱发。

症状和气流受限可能自发缓解或者经药物治疗缓解，或者几个星期和几个月不发作。另一方面，患者也能够经历爆发式的发作，这是威胁生命的并且对患者和社会造成负担。哮喘常与直接或间接的刺激因素引起气道高反应性相关，并伴随慢性气道炎症。这些特征在即使症状缺如或肺功能正常患者中仍存在，但是应该被规范化治疗。

哮喘是一种多异质性疾病，具有不同的潜在疾病过程。流行病学的、临床的和（或）病理生理学的特点往往被称为“哮喘表型”。对于严重哮喘的病人，一些表现型的指导性治疗是有效的。然而，至今，仍然没有发现特殊的病理特征和特殊的临床模式或者治疗反应的关系。对于哮喘分型的临床价值，仍然需要更多的研究。

许多分型已经被定义，最常见的包括：

过敏性哮喘，这是最容易被识别的哮喘分型，最常见于儿童，有家族遗传史或者既往有过敏性疾病的病史例如湿疹、过敏性鼻炎、或者食物药物过敏。在治疗前，诱导痰检查常提示嗜酸性粒细胞气道炎。这类病人常对ICS治疗敏感。

u 非过敏性哮喘：一些成人哮喘发生与过敏无关。这些病人的痰可能有嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或者仅仅是一些炎性细胞。

u 迟发型哮喘：一些成人尤其是女性，在成人时期第一次发生哮喘。这些病人趋向于非过敏性并且经常需要高剂量的ICS或者是对皮质醇激素不敏感。

u 哮喘合并混合性气流受限：一些长时间患哮喘的病人发展成混合性气流受限，这被认为是气道重构引起的。

u 哮喘合并肥胖：一些肥胖的哮喘病人有显著的呼吸系统症状和少的嗜酸性粒细胞浸润的气道炎症。

制定哮喘最初的诊断，如图1所示，基于分清典型的呼吸系统症状如气喘、气短、胸闷或咳嗽和可变的气流受限。这些症状是重要的，因为呼吸系统症状可能由急性或者慢性疾病而不是哮喘引起。如果可能，当病人第一次发病时，哮喘诊断的依据应该被记录下来，由于哮喘的这些特征可能自发地或者经药物治疗改善，但是一旦病人开始控制性治疗，常常很难确诊哮喘。

图1 临床实践中哮喘诊断流程

哮喘典型的呼吸系统症状

下面是哮喘典型的呼吸系统症状，如果发生，增加了病人患哮喘的可能性：

u 多于一种症状（喘息、气短、咳嗽、胸闷），尤其是成人；

u 症状常在夜间或者清晨加重；

u 症状随时间和发病强度改变；

u 常由病毒感染、锻炼、接触过敏原、天气改变、大笑或者刺激物（汽车尾气、吸烟和强烈的气味）引起。

下列呼吸系统症状可能与哮喘无关：

u 单纯性咳嗽而没有其他呼吸症状；

u 慢性咳痰；

u 气短与晕厥、轻度的头晕眼花或者外周疼痛（感觉异常）；

u 胸痛；

u 锻炼引起的喘鸣。

既往史和家族史

在儿童期间就有呼吸系统症状，既往患有过敏性鼻炎或者湿疹，或者既往家族中有哮喘或过敏史，增加哮喘的可能。然而，这些特征不是哮喘特有的并且不在哮喘分型中。有过敏性鼻炎的病人或者过敏性皮肤炎病人应该被特别关注呼吸系统症状。

体格检查

哮喘病人应进行常规体格检查。最常见的异常是可闻及呼吸末哮鸣音，但是也可能缺失或者仅在用力呼气时听到。喘息在严重哮喘发作期也可能缺失，由于气流严重减少（被叫做寂寞肺），但是这个时候，其他呼吸衰竭的体征经常会呈现。气喘在上呼吸道功能紊乱、慢阻肺、呼吸道感染、气管软化或吸入异物中也可闻及。检查鼻子时，可能呈现过敏性鼻炎和鼻息肉病的迹象。

肺功能检查证明可逆的呼气性气流受限

哮喘是以可逆的呼气气流受限为特征，呼气性肺功能随时间改变，并且比健康人有更大程度的变化。对于哮喘，相同病人的肺功能在完全正常和严重的阻塞之间变化。控制不佳的哮喘比控制良好的哮喘在肺功能变化程度更大。

肺功能检测应该由训练良好的操作者实施，并应经常维护和规律校准设备。FEV1比呼吸峰期流速（PEF）可靠。如果用PEF，应该应用相同的公式，因为不同的测量尺度可能导致高达20%的差别。

减少的FEV1可能见于其他的肺部疾病（或者较差的肺活量测定技术），但是减少的FEV1/FVC表示气流受限。从流行病学研究，FEV1/FVC比率正常是大于0.75～0.8，并且在儿童常大于0.9。任何小于以上数值的均提示气流受限。现在许多肺活量计包括各年龄段预测值。

在临床中，一旦阻塞通气障碍被确诊，可变的气流受限通常从FEV1或者PEF方面评价。可变性是指在症状和肺功能方面，好转和（或）恶化。过度变化可能是确定的（昼夜变化）的某一天历程，每天、随访，或季节性的，或可逆性测试。可变性总体来说指的是FEV1迅速的提高（或者PEF），是在吸入速效的支气管扩张剂如200～400 mg的沙丁胺醇或者更多的持续的提高在几天或者几个星期在有效的控制性治疗如ICS。

呼气流速多大的可变性符合哮喘诊断？

支气管扩张剂可逆和其他变异率的测量方法在健康和疾病是有重叠的。病人有呼吸系统症状，肺功能的变异率越大，或者变异率越多，诊断哮喘的可能性越大。成人有哮喘的呼吸系统典型症状，增加的或者减少的FEV1%＞12% 并且＞200mL，或者（在呼吸量测定法不能进行时）PEF的改变至少20%，被认为符合哮喘的诊断。

鉴别诊断

与可疑哮喘的鉴别诊断随年龄的不同而变化（图2）。这些可选择的疾病也许与哮喘一起存在。

图2