北京大学第三医院党委书记兼副院长 金昌晓
2014年政府工作报告中提出：“健全分级诊疗体系，加强全科医生，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”的策略。2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出分级诊疗按照疾病的轻重缓急，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的格局。“保基本、强基层、建机制”推动医药卫生体制改革向纵深发展，探索以“三医”联动改革来有效推动公立医院服务供给侧改革是近年的焦点话题之一。
一、分级诊疗制度是一项系统工程
建立分级诊疗制度是复杂系统工程，不可能一蹴而就，需要一个长期的过程。基层医院主要负责常见病和慢病管理，三级医院主要负责疑难杂症诊治、医学研究和人才培养。
（一）家庭医生规范化是关键。家庭医生需要经过三年全科或内科住院医规范化培训，熟悉掌握常见病多发病的诊疗。有了规范的医生培训制度，家庭医生的整体能力均衡，处理疾病的能力较强，同时，全科医生与专科医生能够在一个平台上优势互补协同合作，病人就没有必要一定要拥到大医院。
（二）医疗资源配置要平衡。大医院和基层医院相比，学科齐全，人才云集，专业团队配合密切，综合解决问题的能力强，越来越多的病人和资源被大医院吸纳。基层医疗机构医务人员专业水平相对较低，由于病人不足，经验积累少，群众的信任度就会越来越低。如何有效整合两者关系，协同为病人服务，需要解放思想，结合实际情况进行试点摸索。
（三）医疗市场应该有序引导。医疗市场自主性过高，仅靠市场自由调节，很难引导群众有序分级诊疗。随着经济的发展，人们健康意识不断增加，同时，看病的试错成本非常高，群众宁可排长队，少报销也要去大医院，导致看病就医的无序化。就是市场化程度发达的西方国家，如德国、英国、美国等，不经基层医院的转诊，非急诊病人大医院一般不受理，即使受理也需要支付昂贵的费用，还可能面临保险公司不予报销的境况。
二、一体化整合，实现各级医院共同发展
（一）医院纵向一体化管理。目前的医疗体系中，各级医院之间隶属关系不同，绩效考核的内容不一样，医护人员继续医学教育的路径、内容、要求各自为政，加上人员待遇、服务环境、发展空间都各有归口管理，政府主要部门希望优质医疗资源能够下沉，但各级医院在这方面发积极性有待商榷。如果一定的人口区域内，以一家三级医院为主体，整合各级医院纵向一体化发展，以服务半径范围内的居民健康指数、疾病预防指标、慢病管理、卫生成本等作为效益考核内容，医生的培养统一进行，每个医生的工作必须兼顾三级医院和基层医院，健康档案、慢病管理共建共享，看病就医以预约为主，一体化医院纵向配合、横向竞争，分级诊疗才能真正落到实处。
（二）有效利用信息化技术手段。加快推进医疗卫生信息化建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录。一体化医院内的信息统一，一体化医院间的信息共享，保证每一个人的健康医疗信息的唯一性和规范化，有效降低社会沟通成本，使分级诊疗有技术层面的保障。远程医疗要作为分级诊疗重要的工具，由二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。利用移动端工具来提供服务，打破跨越地域限制，使用碎片化时间来降低医疗服务成本。
三、大医院应将分级诊疗作为发展机遇
随着分级诊疗制度优势发挥出来，大医院的门诊量会逐步减少。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊以及诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，在住院服务和手术治疗方面加大资源投入，缩短平均住院日，提高运行效率，增加社会效益。
四、基层医院要转变观念顺势而为
当前基层医疗卫生机构由于优质资源匮乏，所以技术能力提升是关键，要利用好医院一体化的契机，发挥距离居民最近的优势，主动深入家庭，调查摸清人群健康状况，有效建立沟通渠道，让居民在出现健康问题的第一时间能够想到你，这是要下大力气做的实实在在的事。同时，在疾病预防控制、体检筛查等公共卫生服务；一般常见病及多发病的初级诊疗服务；慢性病管理和随访分级评估管理中要发挥重要作用。
五、体制机制探索是当务之急
没有全民健康，就没有全面小康。各级政府和医疗机构应从“健康中国”建设的战略高度出发，一切为了人民的健康，放下医疗行业目前条块分离的小利益，用大胸怀、大智慧、大格局，肩负历史使命感，主动整合现有资源，保证群众看得上病、看得了病，同时随着国力增强、社会经济水平的提高，看得好病。
六、结语
分级诊疗制度建设是一个系统化工程。要构建医疗卫生机构分工协作机制，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者有序选择就医机构形成有效的激励引导。要以提升基层医疗卫生服务能力为抓手，以业务、技术、管理、资产为纽带，探索建立纵向一体化医院，完善管理运行机制，优质医疗资源有序有效下沉，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设。中国医疗卫生事业发展一定能够引领时代，中国特色社会主义的制度优势，是我们事业成功的保证。
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