根据《工作方案》,今年将继续聚焦近年来医保基金使用重点领域开展飞行检查,具体方案如下:
重点检查对象:定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。 重点检查领域:医学影像检查、临床检验、康复。 检查时间范围:2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况,必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至 2023 年度。 重点检查内容:其中针对定点医疗机构检查包括医保内控管理情况,财务管理情况,药品、耗材集中带量采购执行情况,全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。 检查方式:去年曾在北京、天津、上海、重庆四个直辖市组织过交叉配组检查,这一模式在今年将扩大到全国范围。《工作方案》明确,“省份交叉互检”模式计划在8月-12月期间实现全国覆盖检查,同样通过抽签方式来确定参检和被检省份。
从今年检查方案来看,检查时间不仅在去年“倒查两年半”基础上,再往前往后追溯和延伸,还在全国范围采用更加严苛的互相交叉检查方式,都足以体现国家要通过飞行检查撕开问题“口子”的决心和手段力度。
1、重复收费、超标准收费、分解项目收费 ● 重复收费:医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为; ● 超标准收费:医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准; ● 分解项目收费:医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为; 2. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 ●指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准,将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销,或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。 3、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算 4、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药