HAOYISHENG导语
瘢痕疙瘩（Keloids）是易患个体的皮肤在受到各种外伤或炎症刺激后纤维组织异常增生，形成超出原损伤范围的隆起性瘢痕，本质上是一种良性肿瘤。本病治疗困难，缺乏理想的单一疗法，通常需联合治疗。本文简要总结瘢痕疙瘩的诊断与治疗。
流行病学
瘢痕疙瘩好发生于深肤色个体，黑人、亚裔和西班牙裔的发病率远高于白种人。妊娠期和青春期的发病率也明显升高。部分患者有家族史，但尚未发现特定的致病基因。本病还可作为某些遗传综合征的组成部分如 Rubinstein-Taybi 综合征。
病因 & 发病机制
遗传和环境因素均在瘢痕疙瘩的发病中起作用。易患个体可在任何程度的皮肤外伤后发生瘢痕疙瘩，包括手术、穿孔、刺伤、擦伤、撕裂伤、痤疮、文身、昆虫叮咬、烧烫伤、注射或任何其他炎症过程。伤口张力过大也容易诱发本病。
正常的创伤愈合过程分为 3 个阶段：
①炎症反应阶段，用于清除损伤和坏死的组织；
②纤维化阶段，成纤维细胞、内皮细胞或上皮细胞增殖、迁移，形成肉芽组织；
③成熟阶段，组织塑形、重建。与正常过程相比，瘢痕疙瘩中的成纤维细胞增殖活性增强、持续时间延长、凋亡率降低，导致胶原和细胞因子产生过度。
临床表现
瘢痕疙瘩是由既往皮肤外伤或炎症引起的良性皮肤肿物，可在外伤后数月至 1 年后发病。尽管有些患者声称从无外伤史，可能是因为外伤轻微或时间久远已被遗忘。
瘢痕疙瘩可发生于身体任何部位，但以三角肌、胸骨前、上背部和耳部常见（见图 1～2），而眼睑、生殖器和掌跖不常见。损害为坚实的橡皮样结节，边界清楚，呈不规则形、蟹足状或蕈样，色粉红、肤色或有色素沉着，颜色随损害演变而变化，范围超出原外伤部位。86% 的患者有瘙痒，46% 有疼痛，其他症状还包括触痛和灼热感。
图 1. 耳廓瘢痕疙瘩，该患者接受了手术切除后外用硅酮凝胶治疗（图片来源：Ramesh BA 等 2018）
图 2. 胸骨前瘢痕疙瘩，该患者接受了「三明治疗法」（图片来源：Zeng A 等 2017）
诊断
瘢痕疙瘩的诊断主要依据临床表现。除非诊断存疑，否则无需进行皮肤活检。瘢痕疙瘩的组织学特征是胶原束增粗和透明变性，称为瘢痕疙瘩性胶原，见于 55% 的标本。
鉴别诊断
瘢痕疙瘩的主要鉴别诊断包括肥大性瘢痕、隆突性皮肤纤维肉瘤、皮肤纤维瘤等，这些疾病损害无既往外伤史，边缘较规则。
1. 肥大性瘢痕：肥大性瘢痕的外观与瘢痕疙瘩相似，甚至在早期无法区分，但肥大性瘢痕较小，局限于外伤部位而不累及周围正常皮肤。
2. 皮肤纤维瘤：皮肤纤维瘤也是一种异常的瘢痕反应，表现为肤色或色素沉着性丘疹或结节（见图 3），在侧面捏起皮损时中央凹陷，称为「酒窝征」。
图 3. 皮肤纤维瘤（图片来源：Trost JG 等 2016）
3. 隆突性皮肤纤维肉瘤：是一种罕见的局部侵袭性梭形细胞肿瘤，好发于年轻成人躯干和四肢近端（见图 4）。
图 4. 右下腹部隆突性皮肤纤维肉瘤（图片来源：Hamid R 等 2013）
4. 播散性黄瘤病：播散性黄瘤病中组织细胞增生可类似瘢痕疙瘩，损害弥漫性对称分布。
5. 硬皮病：结节性硬皮病可在皮肤硬化区中出现瘢痕疙瘩样结节，患者无明显诱因，病情持续发展，可伴有结缔组织病的其他征象。
6. 芽生菌病：瘢痕疙瘩性芽生菌病是一种深部真菌感染，表现为四肢远端缓慢生长的瘢痕疙瘩样结节。
治疗与预防
瘢痕疙瘩的治疗非常棘手，不适当的治疗会导致病情恶化。因此，预防很关键。易患个体应避免不必要的手术操作如打耳孔或文身。在发生外伤或必须手术时，尽量降低伤口张力。长期使用硅酮贴稳定伤口有助于降低伤口张力。对于已形成的瘢痕疙瘩，现有治疗手段包括：
1. 糖皮质激素
皮损内注射糖皮质激素本病的一线治疗，通常需多次治疗，每 4～6 周注射一次。推荐剂量范围为曲安奈德 10～40 mg/mL。可单独使用或联合其他治疗方法。外用糖皮质激素软膏或硬膏可减轻皮损瘙痒或灼热感。
2. 冷冻治疗
采用喷雾、接触或皮损内冷冻探针的方式均有报告，推荐冻融循环为 10～20 秒，也需多次治疗。治疗后色素改变使该方法在深肤色患者中的应用受到限制。
3. 手术切除
单纯手术切除的复发率高达 45%～100%，因此，手术切除应配合辅助治疗如术后放疗或皮损内注射糖皮质激素。国内学者 Zeng A 等采用「三明治疗法」治疗胸骨前区瘢痕疙瘩取得满意疗效，基本步骤如下：
第 1 天：预切口，旨在动员愈合系统，围绕瘢痕疙瘩旁开 1～2 mm 造成深度 1 cm 的切口，充分止血和生理盐水冲洗后皮内连续缝合一期关闭。
第 2 天：预放疗，分 2 次实施（900cGy/次），放疗野为瘢痕疙瘩、预切口及其旁开 1.5 cm 范围。首次放疗在预切口术后 24 小时内。
第 3 天：瘢痕疙瘩切除和腹股沟皮瓣移植，如果有多发损害，对于较小的缺损可直接关闭或采用前移皮瓣关闭。
第 4 天：供皮区放疗，供皮区接受与受皮区相同的放疗，在取皮术后接受首次放疗（900cGy）。第 10 天：供皮区和胸骨前区再次接受放疗（900cGy）。
4. 放疗
作为手术切除的辅助治疗，在术后 24～48 小时内实施。对于年龄小于 18 岁的患者以及头颈部和乳房等敏感部位应慎用放疗，以防诱发癌变。
5. 激光
有报告采用 585nm 脉冲燃料激光和 1065nm Nd:YAG 激光连续治疗可诱导瘢痕疙瘩变平和消退。
6. 其他
其他治疗包括皮损内注射 A 型肉毒毒素、博来霉素和 5-氟尿嘧啶（5-FU）等抗肿瘤药，切除后外用咪喹莫特乳膏，使用硅酮贴降低伤口张力，采用弹性辅料压迫疗法均有报告取得了一定成功。
综上所述，瘢痕疙瘩好发于深肤色个体，由创伤愈合异常所致，损害扩展超出了原有的皮肤外伤范围。治疗手段较多，但缺乏特效疗法，通常需联合治疗和多次治疗，疗效存在较大的个体差异，应注意引导患者的合理预期。
参考文献：
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中国临床瘢痕防治专家共识
瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。适度的瘢痕形成，是机体修复创面正常的表现，是人体自卫体系的一个重要组成部分。但过度的瘢痕增生则是一种病态表现。
瘢痕的防治
(一)防治的原则
1．早期干预：
瘢痕发生的确切机制尚不清楚，对于瘢痕形成后治疗尚无理想方法。因此，对瘢痕的早期干预意义重大。对瘢痕的早期干预主要是指从上皮覆盖创面后瘢痕组织开始形成时即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期两个阶段的管理。早期干预的目的在于降低瘢痕进一步发展的风险，即尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生长。有大量数据支持，硅酮制剂、压力治疗和外用药物(如洋葱提取物制剂及某些中药外用制剂)等单一或者联合应用是瘢痕早期干预的有效方法，可改善瘢痕症状及外观，且耐受性良好。
2．联合治疗：
瘢痕因其复杂的形成机制和持续的进展过程，单一治疗方案的疗效常不明显。经验和部分证据提示，将各种有效方法进行合理地联合应用，包括不同机制、不同类别的治疗方案联用(如硅酮制剂和洋葱提取物制剂之间联用、药物联合手术、药物联合激光治疗等)，效果更优。但最为理想的联合方案仍有待进一步研究、明确。随着临床技术发展，瘢痕防治方法还会有进一步更新，也必将促进瘢痕防治策略的改进。
3．充分治疗：
瘢痕的发生发展是一个渐进和长期的病理过程，需要一个持续、充分的治疗过程。定期评估是整个治疗过程的关键环节，一方面对瘢痕生长情况进行评定；另一方面对前期治疗进行评估、分析。应基于评估结果持续、动态治疗，直至获得满意疗效。
(二)瘢痕的预防
瘢痕的预防应从创伤发生时开始，目的是减少瘢痕发生，其重要性不亚于治疗。临床应当评价瘢痕形成的风险，并基于风险分层采取相应的预防措施。
1．瘢痕形成的风险评估：
目前尚缺乏界定瘢痕危险分层的大规模证据，临床进行风险评估时可谨慎考量影响瘢痕形成的相关危险因素，进而对患者形成瘢痕的风险进行分层。女性、年龄较小、伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长(3周以上)、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素，均是临床上认可或临床研究中证实的瘢痕危险因素。
专家小组成员一致认为，既往存在病理性瘢痕，或接受术后瘢痕发生率高的手术，如胸、颈部手术，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于1种以上上述危险因素(除性别和年龄因素)的个体可视为瘢痕形成高风险患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、颈部手术，无病理性瘢痕家族史，且不存在上述除性别和年龄以外的危险因素的个体可视为瘢痕形成低风险患者。介于二者之间的，则视为瘢痕形成中风险患者。
2．瘢痕形成的预防措施：
包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。形成前的预防主要是从创面处理和手术操作两方面着手。优化创面处理，预防瘢痕形成的重点在于预防和控制感染，给创面愈合创造良好的条件，尽早封闭创面。手术操作相关的主要预防措施为无菌原则、无(微)创技术、无张力、无异物、无死腔、手术时机合适及手术方法得当。瘢痕形成期采取一些措施对瘢痕的生长仍会有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，减少瘢痕对机体造成的危害。主要方法有：压力治疗、药物疗法、放射疗法、光电技术疗法和功能康复综合疗法，需评估患者瘢痕形成风险，进一步选择不同预防措施。具体推荐意见总结如下。
(1)高风险患者
推荐意见1：推荐将硅酮制剂、压力治疗在创面愈合(上皮化)后尽早合理联合使用，建议使用至瘢痕稳定成熟。
推荐意见2：用于活动度大、面部或潮湿地区，硅凝胶制剂可能优于硅胶片。
推荐意见3：洋葱提取物制剂、相应中药制剂等药膏状药物可能较硅胶片及压力治疗具有更好的依从性。
推荐意见4：对于小面积瘢痕但预防效果不佳、瘢痕发展迅猛的病例，可反复联合使用瘢痕内局部注射糖皮质激素。
推荐意见5：对于大面积烧伤患者，除上述预防方案外，建议定期联合应用光电技术多次治疗。
推荐意见6：对于充血严重的瘢痕，除上述预防方案外，可联合应用光电技术治疗。
(2)中风险患者
推荐意见1：推荐硅酮制剂、洋葱提取物制剂、压力治疗和某些中药外用制剂单用或联合应用。
推荐意见2：可根据患者受伤部位、经济情况、文化层次选择患者较易长期坚持的预防方法。
(3)低风险患者
推荐意见1：建议患者遵循规范的卫生习惯即可。
推荐意见2：如患者担心瘢痕形成，可使用硅酮制剂、洋葱提取物制剂、某些中药外用制剂等。
(4)其他注意事项
日光紫外辐射对瘢痕组织美观度影响的证据极少。然而，有一项研究显示，术后日光暴露可使瘢痕外观恶化。临床相关的动物模型研究显示，防晒霜是避免皮肤直接暴露于日光时的主要保护手段。建议瘢痕愈合阶段不应暴露于日光下，需注意防晒。
3．瘢痕癌的预防：
由于瘢痕反复溃疡易诱发瘢痕癌，建议对反复溃疡、经久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性创面尽早进行皮肤活检，明确病灶病理性质，为制订治疗方案提供依据。建议对反复溃疡、经久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性创面尽早采取手术治疗，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法彻底修复创面。
(三)瘢痕的治疗
瘢痕的治疗方式的选择主要取决于瘢痕分类、患者瘢痕史(包括既往治疗失败或成功史)、治疗依从性等。此外，患者瘢痕常见症状如疼痛、瘙痒则可能需要其他特殊治疗或辅助治疗。
现有的瘢痕治疗方式和药物主要包括：体表外用制剂(洋葱提取物、丝裂霉素C、咪喹莫特)，局部注射治疗(博来霉素、糖皮质激素、5-氟尿嘧啶)，物理疗法(硅酮制剂、放射治疗、冷冻疗法、压力治疗、黏性微孔低致敏性纸胶带)，手术治疗和光电技术治疗(强脉冲光、脉冲染料激光、点阵激光、射频消融)等。各种治疗方案详细介绍见附录。
1．增生性瘢痕的治疗：
增生性瘢痕的治疗基于临床常见的未成熟或红色增生性瘢痕、手术或外伤引起的线性增生性瘢痕、烧伤后增生性瘢痕进行方案推荐。
(1)未成熟或红色增生性瘢痕
推荐意见1：建议使用硅酮制剂、低致敏性纸胶带和含洋葱提取物制剂进行预防性治疗。
推荐意见2：采用预防措施后增生性瘢痕仍持续发红(时间超过1个月)，应采用线性增生性瘢痕处理方法[详细见下文(2)手术或外伤引起的线性增生性瘢痕的治疗推荐]或激光治疗，包括脉冲染料激光治疗和点阵激光治疗。
(2)手术或外伤引起的线性增生性瘢痕
推荐意见1：线性增生性瘢痕增生期首选治疗方案包括硅酮制剂、脉冲染料激光或点阵激光治疗。点阵激光也可用于线性增生性瘢痕成熟期的治疗，剥脱性点阵激光效果优于非剥脱性点阵激光。
推荐意见2：硅酮制剂治疗一段时间无效或效果不理想，或瘢痕增生较为严重、出现瘙痒症状，上述一种或者两种情况同时出现时，可采用局部注射糖皮质激素或5-氟尿嘧啶辅助治疗。
推荐意见3：压力治疗可作为首选治疗不能缓解时的联用方案，其单独应用效果一般不显著。
推荐意见4：较长时间(如12个月)的保守治疗无效，可采用手术切除。术后应按照瘢痕形成风险分层采用相应措施预防复发。
推荐意见5：当瘢痕收缩过度造成挛缩，引起功能性障碍时应考虑手术松解。Z-成形术或W-成形术有助于减少瘢痕张力、减少复发风险。波浪形切口法或S-成形术也可用于线性增生性瘢痕的重建，效果良好。
推荐意见6：植皮或局部皮瓣移植可用于治疗较大面积的线性增生性瘢痕。建议术后采用辅助治疗预防复发，但尚无单一方法可以作为首选治疗方案。
推荐意见7：对于严重瘢痕，治疗方案包括：①手术切除联合连续数月逐层注射曲安奈德，每个月1次注射糖皮质激素；②每个月1次皮损内注射5-氟尿嘧啶和糖皮质激素，以及新的药物制剂，如博来霉素或丝裂霉素C。
(3)烧伤后增生性瘢痕
推荐意见1：广泛烧伤的患者应在专业烧伤科进行治疗及护理。一旦创面形成完整稳定的上皮，应开始瘢痕的预防和治疗。
推荐意见2：硅酮制剂是首选治疗方案，可与压力治疗、洋葱提取物制剂联合使用。
推荐意见3：应重视激光治疗在烧伤、创伤性瘢痕早期防治中的合理应用。①对于烧伤、创伤性瘢痕患者出现红斑，应尽早开展激光治疗。但临床应谨慎评估愈合、挛缩和急性溃疡等情况并给予相关处理。②点阵激光(包括剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光)治疗可与血管激光(脉冲染料激光、钕：钇-铝-石榴石激光、钾-钛氧磷酸盐激光、强脉冲光)交替或同期联合使用。③剥脱性点阵激光疗程较非剥脱性点阵激光短。④烧创伤瘢痕的激光治疗推荐方案见图2。
▲图2 烧创伤瘢痕的激光治疗的推荐方案
推荐意见4：烧伤瘢痕的防治体系复杂，处理需个体化，应联合治疗或采用替代疗法。硅胶片、个体化压力治疗，按摩/理疗或联合治疗，涂抹糖皮质激素，激光治疗，手术治疗。可加用按摩、水胶体及抗组胺剂缓解瘙痒症状。
2．瘢痕疙瘩的治疗：
专家小组成员认为，与欧美患者相比，我国瘢痕疙瘩患者通常具有较为严重的瘢痕体质倾向，疾病发展更迅速、程度更严重和复发倾向更明显。我国医学界同行基于临床实践提出具有我国特色、临床疗效明确的治疗方案和策略，主要治疗原则如下。
推荐意见1：首先考虑患者的年龄因素，制订治疗方案时应区分成人和儿童患者。所有的治疗共识主要用于成人患者，儿童患者需要参照儿童专用的治疗原则。
推荐意见2：手术切除预防复发是瘢痕疙瘩临床治疗中的优先手段。术后采用抗张力治疗、放射治疗和抗肿瘤化学药物注射治疗可很大程度上控制复发。对于超大面积瘢痕疙瘩，手术切除后无法直接闭合伤口者，可考虑辅以皮瓣、扩张器或植皮方法来修复创面。
推荐意见3：非手术治疗可作为小型瘢痕疙瘩和"炎症型"瘢痕疙瘩的优先治疗手段。建议采用以包括糖皮质激素在内的混合药物注射治疗为主，并联合其他治疗方案预防复发。
推荐意见4：抗肿瘤化学治疗药物应成为瘢痕疙瘩注射治疗和预防复发的重要药物。推荐5-氟尿嘧啶作为首选的注射治疗药物。
推荐意见5：放射治疗是预防瘢痕疙瘩切除术后复发的首选方法。
推荐意见6：儿童瘢痕疙瘩治疗应该以保守物理治疗为优先的治疗手段。
3．萎缩性瘢痕的治疗：
专家小组成员认为，萎缩性瘢痕的治疗方案选择应基于瘢痕所处部位及初始伤/原发病。就萎缩性瘢痕总体而言，光电技术治疗、局部注射、手术切除和外用药物是目前可选的治疗方案，但现有临床证据尚不足以支持专家小组对其中任一方案给出优先推荐。具体到临床治疗需求较为集中的痤疮感染后萎缩性瘢痕，证据数量和专家经验累积相对丰富，推荐如下。
推荐意见1：萎缩性痤疮瘢痕的治疗，一般需多种方法联合应用才能达到满意的效果。
推荐意见2：激光治疗可作为萎缩性痤疮瘢痕治疗的首选方案，其中点阵激光治疗临床疗效较好。
推荐意见3：以凹陷为主要症状的萎缩性痤疮瘢痕患者可采用注射填充治疗。
推荐意见4：化学剥脱术和手术切除，均涉及较为复杂的方案选择，如术式、精细化操作、剥脱剂选择等，需要结合患者基线情况与治疗者个人经验方可制订适宜的个体化治疗方案。
4．瘢痕癌的治疗：
手术是瘢痕癌最有效的治疗方式，包括截肢术和病灶扩大切除术。术前应明确瘢痕癌是否有远隔部位转移。手术切除后的创面修复应选择个体化方案，考虑因素包括瘢痕癌的部位、面积、深度、患者情况及治疗者的经验等。
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