推进县域医共体建设是深化医改的一项重要举措。

1月25日，2024年全国基层卫生健康工作会议在北京召开。

其中，会议提到：2024年要围绕“县级强，乡级活，村级稳，上下联，信息通”目标，全面推进紧密型县域医共体建设，建立完善城市支援农村稳定机制，全力推进基层卫生健康工作高质量发展。

同时，国家卫生健康委于近日召开的“全面推进紧密型县域医共体建设的有关情况”新闻发布会，也提到：

“到2025年底，力争90%以上的县市基本建成紧密型县域医共体；到2027年底，紧密型县域医共体能够基本实现全覆盖。”

国家卫生健康委基层司司长傅卫表示，从2019年开始，国家卫健委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设的试点工作，先后确定了山西、浙江、新疆三个试点省份，以及其他省份的县（市、区），一共828个试点县。

5年以来，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善；相关部门的改革共识也在逐步凝聚，中央一号文件连续4年都对推进县域医共体建设提出要求；在省级层面也加快铺开，目前有18个省份已经先后印发了全面推进县域医共体的政策文件。

如何在紧密型县域医共体中开展医保支付方式改革？

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，国家医保局高度重视紧密型县域医共体的建设工作，按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：

对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。

各级医保部门切实履行好医保基金的使用监管责任，不是简单的一包了之。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。

结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。

由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。

黄心宇指出，接下来将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。

推进县域医共体建设的4大关键环节

会上，国家卫生健康委基层司司长傅卫表示，推进县域医共体建设是习近平总书记多次强调的一项重要工作，也是落实“以基层为重点”的党的卫生与健康工作方针的重大举措，同时也是推进健康中国建设和“三医联动”改革，建立分级诊疗制度的有效抓手。在全面推开紧密型县域医共体建设过程中有4个关键环节需引起重视：

一是要坚持党政领导，强化责任落实。

要健全管理体制，建立县级党委领导、政府主导，多部门参与的推进机制，更好地统筹谋划、一体推进。要明确任务分工，落实省级推动、市级统筹协调、县级具体实施、医共体具体执行的责任。

二是要加强部门协同，转变治理方式。

要从以治疗为中心转向以健康管理为中心，从关注单个机构的发展转向县域医疗卫生体系整体发展，从卫生健康部门行业管理转向多系统多部门的综合治理。

三是要优化资源配置，提高服务质效。

要加强城乡联动，文件中提出城市公立三级医院至少要派出3名专家常年驻守县域医共体进行指导；要健全以县带乡、以乡带村的工作机制，不仅要提升牵头医院的服务能力，还要面向乡村开展巡诊、派驻服务，提升基层的防病治病和健康管理能力，这些内容都是紧密型县域医共体建设的核心任务。

四是要加强监测评价，引导良性发展。

要坚持“强县域、强基层”的目标导向，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康的发展要求，突出“乡村诊疗量占比持续提升”等结果导向，持续开展监测评价，及时发现和解决一些问题，确保医共体建设能够稳健发展。

行政部门、县域医共体明确权责

国家卫生健康委基层司司长傅卫认为，要明确行政部门和医共体两方面的权责，更好发挥各方合力，这对建设好县域医共体是非常重要的。

对于政府部门来说，一是要压实监管责任。建立县域医共体建设推进机制，明确各单位和部门的责任，协调推动医共体规划建设、投入保障、人事安排、绩效考核、运行监督等重大事项。其中县级卫生健康行政部门承担着推进机制的日常工作，要切实发挥好牵头协调作用，组织定期开展对医共体的考核评价，强化对医共体的整体监管。

二是完善支持政策。要落实政府的投入保障责任，中央财政通过基本公共卫生服务项目、基本药物制度补助资金等对乡村医疗卫生服务和机构予以支持。中央预算内投资对县域医共体内符合条件的项目要加大支持力度。地方政府新增财政卫生健康支出要向县域医共体内基层医疗卫生机构适当倾斜。还要优化人事编制和薪酬管理，实行“县管乡用、乡聘村用”，落实好“两个允许”，同时赋予县域医共体在编制使用、人才招聘、职称评定等方面更多的自主权。另外，也要加强医保和价格政策的支持和协同。

对于县域医共体来讲，一是要提高管理水平。在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上，要完善内部的决策机制，整合优化资源配置，更好地体现共建共治共享，以推动“人员、技术、服务、管理”四个下沉为核心，实行人财物和行政业务等方面的统一管理，优化绩效分配，更好地调动医共体内各个成员单位和医务人员的积极性。

二是要提高服务能力。对外，要加强和城市医院的合作，通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同等各种方式，来提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置、妇幼卫生以及中医药服务等各方面的能力和水平。对内，要积极拓展家庭医生签约服务，创新医防融合服务，加强信息化建设，更好地推动基层检查、上级诊断、结果互认，更好地方便群众。牵头医院要向乡镇常年派驻临床管理人员，协助解决好基层的问题，同时面向乡村开展巡回医疗。

学泸县经验，“四紧密”全

面推进县域医共体建设

将总院班子绩效和分院进行捆绑

“医共体建设是推进分级诊疗的有力抓手，群众的满意是根本，顶层设计是关键，部门合力是重点，利益联结是基础，能力提升是核心。”这是四川省泸州市泸县人民政府副县长马晋宇对医共体建设最深刻的感受。

他介绍，泸县是2019年启动了紧密型县域医共体的改革试点工作，并在2021年被确定为全国基层卫生健康综合试验区，泸县紧盯“紧密”这个关键开展工作。

一是做到责任紧密。

印发了医共体责权清单，明确了医共体管委会、卫健局、医共体总院、分院四方权责，做到权责一致；并以医共体为整体进行考核，考核的结果和目标绩效挂钩，提升了大家的积极性。

二是做到管理紧密。

以省卫健委等六联合印发的关于医共体人员、编制、岗位、经费、管理、财务、信息和药品等“八统一”为遵循，建立了医共体“编制池”，探索岗编适度分离的改革，推进医共体人员的统一使用管理；还设立了财务管理中心，完善了相关财务制度，推进财务统一管理；设立行政后勤中心，推动行政后勤物资集中统一采购，推进物资的统一管理。

三是做到服务紧密。

通过巡回坐诊、教学查房、疑难病例分析讨论、业务培训、督导考核“五位一体”，以及院科共建等活动，开展了人员、技术、服务和管理“四下沉”工作，促进基层医疗卫生机构的能力提升。依托消毒供应、临床检验、心电诊断、远程会诊、医疗质量、病理检验等“六大业务”中心，定期开展质量控制，推动连续性服务模式的落地。2023年，泸县医共体各分院向总院转诊患者同比上升13%，总院向分院转诊患者同比上升61%，总院为分院提供了远程会诊249人次、影像诊断7631人次、心电诊断24487人次，有效补齐了基层诊疗能力不足的短板。

四是做到利益紧密。

将基本公共卫生经费的80%划到医共体，20%进行考核分配；在医共体内，抽取了40%的成员单位来进行目标综合考核，其成绩代表医共体，推动医共体内抱团发展；同时，还完善了绩效分配制度，将总院班子绩效和分院进行捆绑，进一步强化总院分院的利益链接。

紧密型县域医共体是提升县域医疗卫生服务能力、构建分级诊疗有序就医格局、解决群众看病就医难的有力抓手，是构建新型卫生医疗服务体系的“牛鼻子”。推进紧密型县域医共体建设过程中，群众的满意是根本，顶层设计是关键，部门合力是重点，利益联结是基础，能力提升是核心。

相信，随着县域医共体建设的进一步深入，群众能就近享受到更加系统、更加连续的预防、治疗、康复和健康促进等各种健康服务。