作者：扬州大学临床医学院神经外科 孙枢文 张恒柱 王晓东
脑脓肿多由化脓性细菌感染所致，少数也可为真菌或者原虫引起，可发生于任何年龄段，尤以青少年多见。而鼻源性脑脓肿则因其感染菌来源于鼻腔及鼻窦，是神经外科预后较差、病死率较高的疾病之一，故对于鼻源性脑脓肿的诊断与治疗变得尤为重要。本组病例为1例鼻窦炎诱发脑脓肿的青少年患者，该患者的诊疗过程对帮助我们了解该类疾病的诊断与治疗有一定的指导意义。
病例资料
患者，男，14岁，因头痛伴发热半月，加重2 d入院。人院前已于当地医院抗炎治疗1周未见好转，且神志逐渐模糊，遂转入扬州大学临床医学院就诊。入院时查体：神志模糊，烦躁不安，发育正常，营养中等，反应迟钝，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征(-)。头部平扫及增强CT示：(1)左侧额叶及额部颅板下多发异常密度影，占位效应明显；(2)左侧额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦炎(图1、图2)。
注：左侧额叶见团块样等低混杂密度影，周围见水肿，占位效应明显，中线结构明显右移。
图1 术前头颅CT平扫
注：低密度区无增强。
图2 术前头颅CT增强
入院后查体温38.4℃，化验血结果示：WBC 26.06×109／L，中性比89.2％，中性粒细胞23.25×109／L，白蛋白44.2 g／L，肌酐86ｕmol／L，尿素氮5.67 mmol／L，患者在入院后2 h内出现意识障碍加深，左侧瞳孔散大，复查头颅CT示：左侧额叶及额部颅板下多发异常密度影，中线明显右移，立即急诊在全麻下行开颅手术，术中发现额窦区域骨质菲薄伴脓样物质溢出，打开骨瓣后见额部及颞部硬膜下及蛛网膜下腔均积脓(图3)，呈黄色，有恶臭，用稀释的碘伏和庆大霉素反复冲洗脓腔，清除附壁脓栓并放置引流，额窦破溃打开用局部硬脑膜翻转缝合覆盖额窦，硬膜未予缝合，硬膜外留置硅胶管1根，去骨瓣减压，逐层缝合颞肌及头皮，手术结束，并将脓肿标本送药物敏感试验(先后两次脓液送检结果均呈阴性)。术后患者颅内压明显下降，复查头颅CT可见颅脑术后改变(图4)；患者术后1～2周内出现反复中高热，最高39.2℃，给予亚胺培南联合替硝唑抗感染治疗，3 d后复查血常规WBC 11.29×109／L，较前明显下降，说明抗感染有效，但仍存在高热，且查脑脊液WBC 4037×106／L，微混，脑脊液蛋白12.67 g／L、脑脊液氯化物103.0 mmol／L、脑脊液葡萄糖0.93 mmol／L，提示颅内感染，后加用利奈唑胺加强抗感染治疗，并每日复查血常规及生化；患者经治疗神志逐渐好转，治疗后第9天患者生命体征暂平稳，经耳鼻喉科会诊给予行鼻内镜下左筛窦、额窦、上颌窦、蝶窦开放术，彻底开放病灶处；并继续给予对症支持治疗。3周后体温逐渐下降并平稳，波动在36～37.5℃之问，查血常规及脑脊液白细胞降至正常，查头部CT未见脓肿复发(图5)。继续腰椎穿刺放液，并给予积极的神经营养、床边康复等处理，患者病情好转。出院时患者无发热，神志清楚，精神一般，自主饮食，双瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，头部减压窗脑压不高，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级。
注：术中所见，脓液已侵入蛛网膜下腔。
图3 开颅手术术中照片
注：术后颅内空腔，脓液基本清除
图4 术后头颅CT平扫
注：颅脑术后改变，左侧额叶囊腔，与左侧脑室相通，考虑脑穿通畸形；脑室系统扩大，考虑脑积水。
图5 出院前头颅CT平扫
病例诊疗过程分析
本病例的一些特点：(1)患者为青少年，以头痛伴发热起病，查头颅CT可见颅内异常密度影，人院后在短时间内病情加重，复查CT提示脑疝；(2)本病例属于复合型疾病，感染灶面积大，程度深；(3)患者经手术治疗，虽然解除了脓肿对周围脑组织的压迫，但脓细胞已侵犯脑实质，颅内感染已形成，仅靠手术无法彻底清除。术后如何进行抗感染治疗?患者术后处于昏迷状态，如何给予支持治疗及维持内环境稳定?如何减少术后并发症?
讨论
鼻源性脑脓肿常见于额叶，而顶叶和颞叶少见；可引起该疾病的病原菌包括厌氧菌、需氧和微需氧链球菌、肠杆菌和金黄色葡萄球菌等。对于该类疾病的诊断，目前的辅助检查很多，如CT或MRI，而MRI对于脑脓肿的鉴别诊断灵敏度较高。CT和MRI上典型脑脓肿多表现为圆形脓肿，壁完整、光滑、均匀，增强脓肿壁可见强化，脓腔及脓肿周围水肿无强化。单纯的鼻窦炎本身的表现即可出现感冒症状，急性发作时会出现头痛、发热等症状，很容易与脑部疾病相混淆，而且头痛、发热、恶心、意识改变等症状不具有特异性，仅靠这些症状识别脑脓肿并不可靠，因为仅有约20％的患者存在上述症状，易造成误诊或漏诊。故对于有原发感染灶，尤其出现发热合并头痛等，经一般抗感染治疗症状不见好转的要及时考虑到脑脓肿可能，并结合相关辅助检查作出判断，早期治疗。
目前脑脓肿的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。对于早期感染局限且程度较轻者，可能经过选用适当抗生素使病变得到控制。然而，脓肿一旦形成后，首选手术或引流结合长期抗生素治疗(通常4～8周)。这里值得一提的是，对于早期皮质醇激素的使用，有文献表明在没有明显颅内压增高的情况下不推荐使用。手术治疗主要包括切除术、传统穿刺引流术、立体定向下穿刺引流术、神经导航引导下脓肿穿刺术、脑室镜辅助下脓肿抽吸术等，针对不同的病变特点选用不同的手术方式。这里需要强调的是外科医师在给患者手术时要尽可能的清除脓肿(包括颅内及原发灶内)，开放脓腔并彻底引流；去除原发灶可以避免细菌进一步蔓延。本例患者原发病为鼻窦炎，在第一次术中已充分暴露颅内及额窦区脓腔，以稀释碘伏、庆大霉素反复冲洗，并于患者病情相对稳定后予鼻窦充分开放引流手术，这对于扭转患者的病情至关重要。
术后的抗感染治疗必不可少，首先可根据感染因素、病变部位等经验用药，且选用血．脑屏障透过率高的抗生素。针对不同的感染菌使用有效的抗生素，不同细菌产生的脓液特点不同，如金黄色葡萄球菌引发的脓液稠厚、黄色、无臭，常伴有转移性脓肿；大肠杆菌引起的脓液无臭味；厌氧菌感染会出现特殊恶臭味。在本例中患者脓液呈黄色、恶臭，经验性考虑革兰阴性菌和／或厌氧菌感染，在感染菌培养结果之前给予亚胺培南联合甲硝唑抗感染治疗，待培养结果出来后再行调整。抗生素在使用时要注意足量、足疗程，为避免感染复发或加重。
单纯的鼻窦炎手术术后不会出现意识障碍，但合并有脑脓肿手术时，部分患者术后可能会出现意识不清，此时术后的支持治疗便显得尤为重要。此类患者术后多数因为感染会出现长期的高热，使机体能量消耗增加，加上长期卧床的并发症，如肺部感染、电解质紊乱，高龄患者还易形成褥疮、静脉血栓等。我们在处理此类患者时，术后常规予加强营养补充、电解质补充、气压治疗等，对于肺部感染严重者要及时给予气管切开处理。
综上所述，对于那些存在高危致病因素的患者在就诊时应积极向其告知相关可能，及早治疗原发病，防患于未然。对于存在高危原发病且合并头痛等症状的患者，临床医师在诊断时一定要考虑或注意排除脑脓肿形成的可能。对于形成脑脓肿的病因来源还有很多，如损伤性、耳源性、血源性等，尽管目前的抗菌药物和外科治疗方式在不断改进，病死率也在不断降低，但对于脑脓肿的治疗仍然是一项巨大的挑战，如何更好地治疗仍然需要我们继续努力。
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